Hipertiroid ve Basedow Graves Hastaligi

Hipertiroid Nedir

Dokuların aşırı düzeylerde tiroid hormonları­nın etkisinde kalması sonucu ortaya çıkan bulgu ve belirtilerin tümü “hipertiroidi” olarak adlandırılır. Çeşitli hastalıklar hipertiroidi tablosuna neden ola­bilir. Genelde tiroid bezinin fazla çalıştığı hastalıklar so­nucu ortaya çıkan tabloya “hipertiroidi”, bunun dı­şındaki nedenlerle kanda tiroid hormonlarının aşı­rı düzeylerde bulunduğu durumlar için ise “tiro-toksikoz” deyişi kullanılmaktadır. Yeterli iyod alınan bölgelerde hastalığın etyolojik nedenleri ara­sında en sık görülenler sırasıyla Basedow Graves hastalığı, toksik multinodüler guvatr ve toksik ade-nomdur.

Basedow Graves Hastalığı

Bu hastalıkta tiroidde diffüz büyüme (guvatr) ile birlikte hipertiroidi, göz bulguları, dermopati (pretibial miksödem) ve osteopati (akropaki) görül­mektedir. En sık 30-50 yaş arasında ortaya çıkar ve kadınlarda 5 kat daha fazladır.

Patogenez: Basedow-Graves hastalığı TSH re­septörüne karşı gelişen ve tiroid bezini uyaran IgG grubundan antikorların varlığı ile karakterize oto­immun bir tiroid hastalığıdır. İmmun sistemde TSH reseptörüne karşı otoantıkorlarm gelişimine yol açan patolojik olaylar hem T hem de B lenfosit­lerini ilgilendirir. Bu nedenle yalnızca TSH reseptö­rüne karşı değil, peroksidaz ve tiroglobulin gibi ti­roid dokusundaki diğer otoantijenlere karşı da an­tikor gelişimi oluşmaktadır. Basedovv-Graves has­talığının gelişiminde genetik ve çevresel faktörlerin önemli katkısı olduğu görülmüştür. Aynı ailedeki değişik bireylerde hastalığın saptanması, sıklıkla rastlanan bir durumdur.

Hipertiroidi Klinik bulgular

Diffüz büyümüş guvatr en sık rastlanan bulgudur. Diffüz büyümenin yanısıra özellikle çok büyüyen guvatrlarda tiroidin nodüllü bir nitelik kazandığı gözlenir. Guvatr genellikle fazla sert değildir.

Klinik bulguların sayısı ve derecesi hipertiroidinin ağırlığına ve süresine bağ­lıdır. Hastalık spontan remisyon ve alevlenmelerle seyreder.

Basedow-Graves hastalığında göz bulguları; göz kapaklarında daha belirgin olarak periobital dokunun şişmesi, konjonktivanm iritasyonu, ek-zoftalmi (proptozis), oftalmopleji ve kapak retrak-siyonudur. Ekzoftalminin nedeni, otoimmun olay­lar sonucu, retro-orbital dokuda yağ, mukopolisak-karid, su, lenfosit ve plazmosit birikimidir. Oftal­mopleji ekstraoküler kasların retroorbital dokuda biriken maddelerden zarar görüp, pareziye uğra­ması sonucu ortaya çıkar. En sık rastlanan bulgusu çift görmedir (Diplopi).

Üst göz kapağı ile korneanın üst kenarı arasın­da skleramn görülmesi ise kapak retraksiyonudur. Dermopati (pretibial miksödem) pretibial ya da preradial alanlarda deri altında mukopolisakkarit-lerin toplanması sonucu ortaya çıkan, çoğunlukla sınırları iyi belirlenmiş bir şişliktir. Tiroid osteopa-tisi (akropaki) genellikle dermopatili vakalarda gözlenir. Subperiostal yeni kemik yapımı sonucu, falankslarda ve matakarplarda tambur çomağı par­mağı oluşur.

Serum tiroid hormon düzeyleri (TT4, FT4, TT3, FT3) yükselmiştir. TSH düzeyi çok düşük, serum tiroid otoaıitikor titrasyonu yüksek bulunur. Sin-tigrafide radyoaktif maddenin, diffuz bir şekilde artmış tutulumu Graves hastalığı tanısını doğrular.

Hipertiroit ve Toksik Multinodüler Guatr

Sıklık bakımından, hipertiroidi oluşturan ne­denler arasında, ikinci sırada yer almaktadır ve yaşlılardaki en sık hipertiroidi nedenidir. Kadın ve erkeklerde eşit oranda görülür. Genellikle 50 yaşın üzerinde ve yıllardan beri basit multinodüler gu-vatrı olan hastalarda nodüllerden bir veya bir kaçı­nın otonomi kazanmasıyla oluşur. Tiroid bezi her zaman normalden büyüktür ve palpasyon ile bir­çok nodulun varlığı saptanır. Klinik olarak hiperti­roidi bulgulardan bir bölümü belirlenir. Tiroid sin-tigrafisinde bazı nodüllerde hiperfonksıyon, diğer­lerinde ise supresyon gözlenir. Sıcak nodüller, TSH etkisinden bağımsız bir şekilde, aşırı tiroid hormon sentezi yaparak hipertiroidiye neden olurlar. Rad­yoaktif iyod tutulumu yüksektir. Serum tiroid hor­mon düzeyleri, Graves hastalığmdaki kadar olma­makla birlikte, yüksek bulunur. Tiroid otoantikor-ları saptanmaz. Kural olarak oftalmopati bulguları­na rastlanmaz. Yaşlı hastalarda kardiak bulgular ön planda olabilir.

Toksik Adenom (Toksik Soliter Nodul, Plummer Hastalığı)

Tiroidde, 3 cm veya daha büyük otonom olarak fonksiyon gösteren soliter bir nodul söz konusu­dur. TSH dan bağımsız olarak aşırı düzeylerde tiro­id hormonu salgılandığından, TSH suprese olur ve nodul dışındaki tiroid dokusunun aktivitesi azalır. Klinik olarak hipertiroidi bulgularından bir bölü­mü saptanır. Tiroid sintigrafisinde, adenom dışın­daki veya çevresindeki tiroid dokusunun radyoak­tif maddeyi az tuttuğu veya hiç tutmadığı gözlenir (sıcak nodul). Radyoaktif iyod tutulumu yüksektir. Serumda tiroid otoantikorları saptanmaz. Oftalmo­pati bulunmaz. Toksik adenomlu hastalarda T4 den çok T3 salgılanması görülebilir (T3 toksikozu). Nodulun histopatolojik yapısı sıklıkla foliküler adenom ile uyumludur.

Hipertiroidi Tedavisi

Hipertiroidi tedavisinde 3 ana yöntem vardır. 1. Antitiroid ilaçlar, 2. Radyoaktif iyod, 3. Cerrahi gi­rişim. Vakaların özelliklerine göre bu tedavi yön­temlerinden biri seçilir. Seçilen bir tedaviyi diğer bir tedavi yönteminin izlediği sık görülür. Bütün tedavi yöntemlerinin de kendilerine özgü kompli-kasyonları vardır.

1. Antitiroid ilaçlar: En sık kullanılanlar propil-tiyourasil, metimazol ve karbimazoldür. Etkilerini tiroid hormon sentezini engelleyerek gösterirler. Antitiroid ilaçlar hipertiroidi tedavisinde ya kalıcı şifayı sağlamak için ya da cerrahi tedaviye veya radyoaktif iyod tedavisine hazırlık amacıyla kulla­nılırlar. Uygun dozda bir tedavi ile genellikle 6-8 haftada ötiroid durumu sağlarlar. Toksik multino-düler guatr ve toksik adenomda antitiroid ilaçlarla kalıcı remisyon olası değildir ve tedavi seçeneği an­titiroid ilaçlar ise, ilacın ömür boyu kullanılması gerekir. Bu nedenle toksik multinodüler guatr ve toksik adenomda antitiroid tedavi diğer tedavi se­çeneklerinden önce hastayı ötiroid duruma getir­mek amacıyla kullanılmaktadır.

Graves hastalığında ise antitiroid ilaçlar uzun süreli tedavi amacıyla ya da cerrahi girişim veya radyoaktif iyot tedavisi öncesi hastayı ötiroid du­ruma getirmek için kullanılabilirler. Ana tedavi olarak seçildiklerinde, en kısa 6 ay, genellikle 1-2 yıl süreyle kullanılmaktadır. Antitiroid tedaviye başlanırken hasta yan etkiler konusunda uyarılır. Antitiroid ilaçlara bağlı yan etkiler tablo 20/4’de özetlenmiştir. Beta blokerlerin hipertiroidide kulla­nımı kardiyovasküler semptomları kontrol altına almak amacıyladır. Sıklıkla antitiroid ilaçlarla bir­likte kullanılırlar.

2. Radyoaktif iyot (1-131) tedavisi: Radyoaktif iyot tedavisi sonrası ortaya çıkabileceği varsayılan, tiroid kanseri ve lösemi gibi, olumsuz etkiler konu­sundaki endişeler günümüzde ortadan kalkmıştır. Ancak radyoaktif iyot plesantadan letüse ve sütten yeni doğana geçerek tiroid ablasyonuna yol açabi­lir. Bu nedenle gebelik ve laktasyon döneminde kullanılması kontrendikedir. Doğurganlık çağında­ki kadınlarda, gebelik kesin olarak ekarte edildik­ten sonra uygulanabilir.

Toksik multinodüler guatrda kullanılması gere­ken radyoaktif iyot dozu oldukça yüksektir ve sık­lıkla birkaç ek doza gereksinim duyulur. Toksik adenomda uygulanan yeterli dozlar çoğunlukla çevredeki sağlam tiroid dokusunda da ablasyona yol açar. Bu hastalıklarda ilk seçenek cerrahi giri­şim olmalıdır. Küçük bir guatrı olan ve ağır göz bulguları bulunmayan Graves hastalarında radyo­aktif iyot tedavisi yeğlenebilir. Ağır oftalmopatisi olan hastalarda, radyoaktif iyot tedavisinden sonra göz bulgularında artma olmaktadır. (hipertiroidi gebelik)
Radyoaktif iyot tedavisine karar verilmeden ön­ce malinite olasılığının ortadan kaldırılması gere­kir. Radyoaktif iyot tedavisinden sonraki süreçte, hipotiroidi sıklığı zaman içinde giderek arttığın­dan, hastaların yılda en az bir kez tiroid hormon düzeyleri yönünden kontrol edilmesi ve hipotiro­idi geliştiğinde replasman tedavisine başlanması gerekir.

3. Cerrahi tedavi: Cerrahi girişim, diğer yön­temlere göre, hipertiroid hastalarda en erken ve en kesin tedaviyi sağlayan, güvenli bir yaklaşım biçi­midir. Ayrıca doku tanısını sağlayan ve kitleyi or­tadan kaldıran tek tedavi yöntemidir.

Preoperatif hazırlık: Cerrahi girişim kararlaştırı­lan hipertiroid hastalarda, ameliyat öncesi dönem­de mutlaka ötiroid durum sağlanmalıdır. Genellik­le 6-8 haftalık antitiroid ilaç tedavisiyle hastalar öti-roidik hale getirilebilir. Otiroidi sağlandıktan sonra Gravesli hastalara iyot verilir. İyot verilmesine ameliyattan 10 gün önce başlanır ve ameliyat gü­nüne kadar devam edilir. Eğer beta-bloker kullanı­lıyor ise bu tedaviye ameliyattan 48 saat sonrasına kadar devam edilir.

Girişim yöntemleri: Toksik adenomda yapılacak girişim, nodulun bulunduğu tarafa unilateral sub-total tiroidektomidir. Toksik multinodüler guatrda girişim yöntemi: bilateral subtotal ya da karsinom riskinin oldukça yüksek olması nedeniyle, bilateral totale yakın tiroidektomidir. Günümüzde Graves hastalarına uygulanan girişimlerde hastalığın tek­rarını önlemek amaçlanmaktadır. Uygulanacak gi­rişim 2-3 gr doku bırakmayı amaçlayan totale ya­kın tiroidektomi veya göz bulguları çok ağır olan hastalarda total tiroidektomidir. Basedovv Graves hastalığında cerrahi girişim endikasyonları Tablo 20/5’te gösterilmiştir.