Kızamıkcık Aşısı Onam Formu

Yazar:   Tarih:   Kategori: Genel Sağlık 

Word Formatında İndirmek İçin Buraya Tıklayınız

T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
EK 4. Form……………………………………………………. nolu ASM
KIZAMIKÇIK AŞISI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU
İL/İLÇE ………………………………………………………………………………………………………………………………. /…. /2009
Ülkemizde kızamıkçık vakalarını azaltmak ve kızamığa bağlı düşük ve bebekte olabilecek anomalilerin engellenmesi amacıyla Sağlık Bakanlığı aşı çalışması başlatmıştır. Aşılanan kadınlarda en sık ateş, lenf bezlerinin büyümesi, döküntü, boğaz ve baş ağrısı şeklinde hafif kızamıkçık tablosu, eklem ağrısı, aşı yerinde hassasiyet kızarıklık ağrı olabilir. Bu belirtiler hekiminiz tarafından verilecek ilaçlarla giderilebilir. Aşı nadiren alerji yapabilir. Yukarıdaki bilgileri okudum ve anladım. Halen gebe değilim, önümüzdekİ 12 hafta içinde de gebelik planlamadığımı beyan ediyorum, ateşli bir hastalığım yok, böbrek ve kalp hastalığım, lösemi ve kan hastalığım yok ve aşılamayı kabul ediyorum.
Sağlık personeli iseniz lütfen belirtiniz
No
TC Kimlik No
Adı
Soyadı
Doğum Tarihi (gün/ay/yıl)
Aşılama Tarihi, Aşılanmadıysa Nedeni*
İmza
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 Aile Hekimi: Dr.
* Aşı yapılamama nedenleri aşağıdaki gruplara göre kodlanarak yazılacaktır:
(1) Kontrendikasyon var
(2) Kişi aşıyı reddetmiş
(3) Kızamıkçık aşısı yapıldığı / serolojinin pozitif olduğu belgelenmiş.
(4) Gebe
(5) Gebelik Planlıyor
(6) Diğer

*/?>

Kızamıkcık Aşısı Onam Formu adlı konuya yorum yapmak ister misin? Etiketler

*

*

Yorum yapmak ister misin?

Acilservis.pro - Hakaret, imla kurallarına uymayan ve konu ile alakasız yorumlar kesinlikle onaylanmayacaktır.