Hasta Tanilari ve Girisim Kayitlari

Hasta Tanıları ve Girişimlerinin Kaydedilmesi

Hastanın bakımıyla ilgili tüm sağlık bakım üyelerinin kullanabil­mesi için tanılama ve girişimler sırasında toplanan tüm bilgiler kay­dedilir. Toplanan bu bilgiler sadece bakımın sürekliliği için değerli olmakla kalmaz, aynı zamanda eğitim amaçlı da yardımcı araçlar­dır. Tutulan kayıtların herkes tarafından anlaşılması gerekir. Kayıtlar bireysel bakım planının geliştirilmesine katkı sağlar. Has­tanın varolan ve olası problemlerini saptamada probleme yönelik tıbbi kayıt tutulması (POMR= Problem-Oriented Medical Record) en etkili modellerden biridir. Bu modelde tutulan tıbbi kayıtların şekli, probleme yönelik olarak plan, uygulama ve değerlendirmenin ya­pılmasına olanak sağlar. Model varolan ve olası tüm problemlerin adım adım çözülmesine olanak sağlar. Eğer bir problemi çözmede etkili olunamazsa ilk adıma geri dönülür.

PROBLEME YÖNELİK TIBBİ KAYIT KARTI Temel Bilgi: Öykü alınması, fiziksel bulgular ve tanı testlerinin sonuçları kaydedilir.

Sorun Listesi: Tüm problemler, eşlik eden faktörler, aktif ve aktif olmama durumları tanımlanır. Planlama: Listedeki aktif problemlerin her biri için yazılı bir plan
yapılır.

Eylem/girişim: Uygulanan planlar ve etkinlikleri değerlendirilir.

Probleme yönelik tıbbi kayıt kartı acil ünitede uzun süre kalma­sı gereken bir hastanın bakımında da etkili olarak kullanılır. Tüm vakalarla ilişkilendirilebilir ve hiçbir problem gözden kaçmaz. Bu modelde problemi çözmek için sistematik bir planlama yaparken hasta hakkında elde edilen sübjektif ve objektif veriler değerlendi­rilir. Kısaca “SOAP (S=Subjektif veriler, 0= Objektif veriler, A= as-sesment of the information; bilgilerin değerlendirilmesi P=Planla-ma) olarak tanımlanır.

SOAP’un KULLANİMİNA ÖRNEK

S= 31 yaşında kadın, dişlerini fırçalarken, dispne tanımlıyor, baş­langıçta skapulanın ortasında ön göğüse doğru yayılan keskin ağrı, şu anda nefes almakla aralıklı gelen ve pozisyon değiştir­mekle geçmeyen orta şiddette bir ağrı
0= Uyanık, oryante, anksiyeteli görünüyor, soğuk solgun, ağrı aralıklı gelmesine karşın ağrı olduğunda rahat pozisyonda değil, baş 30 (yükseldiğinde boyun venleri düz, solunum 30 dakika dü­zenli, yüzeyel, göğüs hareketleri simetrik, solunum sesleri azal­mış, periferal nabızlar her iki tarafta eşit, düzenli, ritmik, Monitör­de SVT (Supra ventriküler taşikardi):130/dakikada TA:120/80 mmHg, kalp sesleri düzenli, abdominal ve baldır hassasiyeti yok.

A= Orta düzeyde solunum sıkıntısı, SVT
P= Nazal kanülle 5 İt 02/dakikada, Dil’ de kardiak monitörizas-yona devam edilir. Kan sayımı ve diğer testler için kan örnekleri alınır. 18 nolu anjiyokatla damar yolu açılır ve 1000cc izotonik sıvı takılır. IV yol açmaya sağ el üstünden başlanır. Oksijen teda­visinden önce sol radyal arterden arter kan gazı örneği alınır. Ul-nar dolaşımın pozitifliğini(iyi olup olmadığını) kontrol etmek için Ailen testi yapılır.

Benzer Yazılar:

Hasta Solunumu Kolay Zor Solunum Hasta Yatagi ve Yasli Hasta Bakimi Hasta Odasi Hasta Yatagi Nasil Olmalidir Hasta Yemekleri Hasta Yemegi Oruc Kuru Hasta Bakim Teknigi Hasta Bakiminda Agrili Hasta Bakimi Ameliyatli Hasta Yatagi Hasta Bakim Hasta Yatagi Hasta Yataginin Yapilmasi Acil Bakimda Hasta Tanilama Evde Hasta Bakimi Nasil Yatalak Hastalar