TIKAYICI DAMAR HASTALIKLARINDA DAMAR ÜLSERİ

Ülser, inflamatuar nekrotik dokunun ayrılması sonucu ortaya çıkan, organ veya doku yüzeyinin lokal bir defekt olarak tanımlanır. Buna göre bacak ülseri tek başına bir hastalık olmayıp, altta yatan bir hastalığın semptomu olarak ortaya çıkmaktadır. Bacak ülserleri multifaktöriyel kaynaklı olup, özellikle yaşlılarda yaygın ve önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.

Bacağın alt bölgesinde, ayaklarda görülen ve damar tıkanmalarına bağlı 3 tip ülser görülebilir.

1. İskemik ülser,

2. Staz ülseri veya venöz ülser

3. Nörotrofik ülser

İskemik Ülser :

Arterlerin kronik tıkanmasına bağlı olarak oluşur. Atheroskleroz, hipertansiyon ve tromboanjitis obliterans; iskemik bacak ülserlerinin en sık görülen nedenleridir. Ateromatöz plak kaynaklı embolizasyon arteriyoler tıkanmaya, ardından bacağın iskemik ülserasyonuna neden olur.

Arteriyel ülserler, genellikle pretibial veya başparmak tutulumu gösterirler. Zımba ile delinmiş gibi keskin sınırlıdırlar. Ülser tabanında granülasyon dokusu gözlenmez. Ülser içinde tendon ya da nekrotik doku görülebilir. Deri sınırı infarktlı olup, nekrotik krutla örtülüdür. Derin dokulara penetrasyon oldukça sıktır. Ülserler karakteristik olarak geceleri ağrılıdırlar, ayaklar aşağı sarkık pozisyonda ağrılar azalabilir. Küçük arter veya arterioller tutulmuşsa, bu ülserasyon genellikle ağrısız olup sınır keskinliği göstermez. Venöz ülserin tersine; sulantısı oldukça az ve çevresindeki deride pigmentasyon ve lipodermatoskleroz yoktur.

Bacaklarda, solukluk, soğukluk, tırnaklarda incelme ve kıllarda dökülme dikkati çeker. Deri genellikle kuru ve hafif kepeklidir, bazen eritematöz veya koyu renkte olabilir. Ağrı en önemli semptomlardan birisi olup, başlangıçta egzersizle gelirken, sonraları istirahatte de oluşmaya başlar. İstirahat ağrısı ciddi iskeminin ve kötü prognozun habercisidir.

Bu ülserin tedavisi, lokal yara bakımı ve mümkünse konvansiyonel ya da cerrahi metodlarla obstrüksiyonu giderip, arteryel kan akımını arttırmaya yönelik yapılmaktadır.

Venöz Ülser (Staz Ülser) :

Venöz bacak ülseri; venöz hipertansiyon ve bacak kas pompası yetmezliği sonucu gelişmektedir. Venöz hipertansiyonayol açan faktör, kapak yetmezliğidir. Bacak ülserlerinin %70 ile %90 ‘ının nedeni olan venöz ülser, bir aysbergin sadece görünen kısmıdır ve uzun süren kronik venöz yetmezliğine bağlı gelişen doku ve deri değişikliklerinin bir sonucudur.

Hastalığın ilk belirtisi, sıklıkla simetrik yerleşimli, her iki iç malleol çevresinde variköz damar genişlemeleri ve ödemdir. Bu tablo hastalarda ağrı ve hareket kısıtlılığına neden olabilir. Ağrı orta şiddetli olup, bacak elevasyonu ile azalabilir. Kapiller basıncın artmasına bağlı olarak ödeme, eritrosit ekstravazasyonu eşlik eder. Dokuda hemosiderin pigmenti birikimi sonucu kahverengimsi-kırmızı renk değişiklikleri gelişir ki; bu görünüm tanıda önemli bir yol göstericidir.

Ülser yerinde önce yama tarzında bir eritem veya yoğun mavi-kırmızı renk değişimi olur. Bu yoğun renk değişimi, kapiller konjesyonu gösterir ve sonunda derinin nekrozuna yol açar. Ülserasyon, bazen spontan olarak ama çoğunlukla küçük travmalar sonucu ortaya çıkar. Ülserler çoğunlukla bacağın 1/3 alt iç yüzüne lokalize olurlar. Gelişen ülserin çevresi düzensiz olup, büyüklüğü değişkenlik gösterir.

Venöz ülserlerin tedavisinde lokal bakım, enfeksiyonla mücadele ve stazı azaltmak için venöz ligasyonu yapılabilir. Ülserler iyi durumdayken, full- thickness deri greftlerle kapatılabilir.

Nörotrofik Ülser :

Sensoriyel nöropatiye bağlı ağrı duyusunun azalması veya yokluğu sonucu gelişirler. Hastalarda ağrı duyusu dışında ısı ve dokunma duyuları da azalmıştır. Bu tablo özellikle sigara içen, uzun süren Diabetes Mellituslu olgularda ortaya çıkmaktadır. Genellikle ayağın plantar yüzeyine lokalize olan ülser; tekrarlayan küçük travmalar, deri çatlakları, dikkatsiz pedikür veya mantar enfeksiyonu zemininde gelişir. Enfeksiyon varsa, ülser, kemik ve eklem boşluğuna kadar derinleşebilir. Otomatik nöropati gelişmişse, terlemenin azalmasına bağlı olarak deri kurudur. Kesinlikle ağrısız ve kolay kanayan ülserlerdir. Genellikle derin ve inflamasyonla çevrili olup, bası yerlerinde oluşurlar.

Üstte anlatılan 3 tip ülserler genellikle alt extremite ülserlerinin %95’ini oluşturmaktadır. Bunlar dışındaki nedenler aşağıda belirtilmiştir.

Metabolik hastalıklar:

Diabetes mellitus, Nekrobiozis lipoidika diabetikorum Gut, Pankreatik.

Hematolojik bozukluklar:

Aşırı koagülasyon bozukluğu, Polisitemia vera, Orak hücreli anemi, Talassemi, Lösemi, Krioglobülinemi.

Enfeksiyonlar:

Bakteriyel, Spiroketal, Tüberküloz, Lepra, Leishmaniasis, Fungal.

Enfestasyonlar:

Yılan, akrep ve örümcek sokmaları.

Travmatik:

Yaralanma, yanık, donma, kimyasal, elektrik, güneş, nörotik ekskoryasyon, artefakt.

Dekubitus ülserleri:

Nörolojik ve ortopedik hastalıklar, yaşlılık.

Vaskülitler:

Hipersensitivite vasküliti, sistemik lupus erit ematozus, poliarteritis, nodoza, wegener granülomatozu, romatoid a., pyoderma gangrenozum, sweet sendromu, eritema induratum

Tümörler:

Kutanöz ( BCE, SCC, MM, Kaposi sarkoma, Merkel tümörü) , sekonder ( metastatik karsinoma; lenfoma)

İlaçlar:

Halojenler, ilaç kaynaklı vaskülit, ergotizm, antikoagülan nekrozu

Diğerleri:

Ülseratif lichen planus, psoriazis, büllöz hastalıklar.

Bacak ülserlerinde tedavi yöntemleri

Tedaviye başlamadan önce bacak ülserlerinin nedeni tanımlanmalıdır. Çoğu bacak ülserleri venöz hastalık, arteryel yetersizlik, nöropati ya da bu faktörlerin kombinasyonu nedeni ile oluşmaktadır.

Bacak ülserlerinin tam tedavisi için holistik bir yaklaşım gereklidir. Bu nedenle hastaların genel sağlık durumları değerlendirilmeli ve kalp yetmezliği, anemi, diabetes mellitus gibi sistemik bozukluklar mümkün olduğunca kontrol altına alınmalıdır. Genellikle bozuk beslenme durumuyla birlikte olan sigara içimi ve aşırı alkol alımı yara iyileşmesini ters yönde etkilediği için bu durumlar önemlidir.

Venöz ülserler

Kompresyon venöz ülserlerin tedavisi için esastır. Fakat unutulmamalıdır ki, özellikle daha yaşlı hastalarda venöz hastalıkla birlikte arteryel yetersizlik de olabilir. Dolayısıyla ayağı nekroz ya da gangrenden korumak için ayak bileği-kol basınç indeksi kompresyon bandajı uygulamadan önce mutlaka hesaplanmalıdır. Ambulatuar venöz basınç ve bunun sonucu olarak gelişen bacak ödemi yatak istirahatı, bacak elevasyonu ve aşağıdaki kompresyon cihazlarının kullanımıyla azaltılabilir.

Elastik destekli uzun çoraplar :

Venöz yetmezlik nedeniyle oluşmuş ülserlerin tedavisinde 30-40 mmHg basınçlı bu uzun çorapların kullanımı önerilmektedir. Bu çoraplar gün boyunca giyilip, yatarken ya da banyo yapmak için çıkartılabilir.

Elastik bandajlar :

Çeşitli bandajları elde etmek ve bunları tekrar kullanmak mümkünür. Efektif kompresyon için doğru uygulama gerekir. Bazı kendinden yapışkanlı örgülü örtüler günler boyunca uniform basınç sağlayabilecek özelliktedirler.

Nonelastik bandajlar :

Bazı tül çoraplara çinko- oksit pastası emdirilerek uygulandığında semirijid bir yapı oluşturabilir. Bu çoraplar ülseri çevreden korumakla birlikte, ödemi de kontrol ederler ve 7-10 gün gibi uzun süre bacakta kalabilme özelliği nedeni ile özellikle yaşlı ya da noncompliant hastalarda faydalıdır. Bunun yanında ülser bol miktarda eksuda üretiyorsa, daha sık değiştirilmesi gerekir.

Çok katlı bandajlar :

Daha önceden hazırlanmış, 3-4 kat bandajdan oluşan, eksudayı absorbe eden, tüm katları birarada tutmak için yapışkanlı örtü içeren sistemler kullanılabilir.

Pnömatik kompresyon pompaları :

Standart kompresyon tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen hastalarda kullanımı önerilmektedir.Ayrıca, mikronize pürifie flavonoid ihtiva eden ajanların da venöz yetmezliği ve dolayısıyla venöz ülserlerin tedavisinde kullanımasının faydalı olduğu gözlennmiştir.

Arteryel Ülserler :

Arteryel ülserlerin tedavisi mümkün olduğunca yeterli kan akımını sağlayacak cerrahi düzenlemenin yapılmasıdır. Diabetes mellitus ve sigara içimi bırakılmalı, DM ya da diğer sistemik hastalıklar kontrol edilmelidir. Orta şiddetli egzersizler kollateral oluşumuna yardımcı olurken, yatak başının 4-6 inch kaldırılması yer çekimine bağımlı dolaşımı geliştirmektedir. Bacaklar sıcak tutulmalı, fakat termal hasardan korunmak için sıcakla direkt temastan kaçınılmalıdır. Hastalara ayak bakımı hakkında ayrıntılı bilgiler verilmelidir.

Nöropatik Ülserler :

Nöropatik ülseri olan hastalarda yeterli ayak bakımı ve ayağın günlük değerlendirilmesi önemlidir. DM olan hastalarda hastalığın dikkatli kontrolü de önlenmesi gerekenler listesine eklenmelidir. Ülser genişçe debride edilmeli, doku hasarının yaygınlığı ve derinliği değerlendirilmelidir. Yara kemiğe kadar inmişse, osteomyelit ihtimali yüksektir. Nöropatik ayak ülselerinin tedavisinde başarı sağlamak için kesinlikle extremiteye binen ağırlık ortadan kaldırılmalıdır. Bu da, tam yatak istirahati, ortopedik ayakkabı ya da yün bindirmeyen dökümler kullanılarak sağlanabilir.

Lokal tedavi :

İskemik ülserler dışında, kuru skar dokusunun debridmanı önerilmektedir. Tüm ülserler iyi bir granülasyon dokusunun ve yeterli epitelizasyonun oluşması için nekrotik ve fibrotik debrislerden temizlenmelidir. Lokal ya da genel anestezi altında cerrahi debridman gerekebilir.

Debridman çeşitli örtüler kullanılarak da yapılabilir. Yara debridmanı için ıslak-kuru salin örtüleri yıllarca kullanılmıştır fakat bu örtülerin kullanımı ağrılı olabilir ve temiz yaralarda kullanıldığında yeni oluşan epiteli kaldırabilir.

Nemli ortam sağlayan okluziv örtüler kullanılarak daha az ağrılı debridmanlar sağlanabilir. Akut yaralarda bu örtüler kullanılarak hızlı epitelizasyon ve düşük enfeksiyon oranları sağlanabilir. Kronik yaralarda, okluziv örtülerin sonuçları daha az dramatiktir fakat daha az ağrılı debridman sağlanabilir ve bu örtü günlerce kalabilir. Her birinin avantaj ve dezavantajlarıyla 5 değişik okluziv örtü kullanılabilir. Örtü seçimi genellikle yara tipi, eksuda miktarı, maliyet, hasta ve klinisyenin tercihine göre belirlenmelidir.

Sistemik tedavi :

Sistemik antibiyotikler yaknızca selülit yada sistemik enfeksiyon varlığında, kültür ve antibiogram sonuçlarına göre mikroorganizmanın duyarlı olduğu antibiyotik seçilerek kullanılmalıdır. Bir anabolizan steroid olan Stanozolol kullanımının akut lipodermatoskleroz ve kriofibrinojenemiye bağlı ülser tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir, fakat tanımlanmış ülserler üzerine etkisi yoktur. Pentoksifilin kullanımı arteryel ve venöz hastalık tedavisinde faydalı olabilir.

Cilt greftleri

Cilt gerftleri, sıklıkla bacak ülserlerinin iyileşmesini hızlandırmada yardımcı olmaktadırlar, greft tutmasa dahi epitelizasyonu hızlandırdığı gösterilmiştir. Geniş yaralar için lokal, spinal ya da genel anestezi kullanılarak yarılmış cilt greftleri uygulanabilir. Geniş ülserlerde, mesh greftleri, exuadanın greft aralıklarından çıkışına izin verdiği için tercih edilebilir. Bunun yanında donör bölgesi ağrılı olabilir ve özellikle yaşlı hastalarda yavaş iyileşme gösterebilir. Daha küçük yaralar için pinc greftleme faydalıdır. Çok sayıda pinch greftler bir donör bölgeden alınarak dermal tarafı aşağı gelecek şekilde ülser yatağına yerleştirilir.

Kronik ülserler için yeni tedavi yöntemleri

FDA, alt ekstremitelerin diabetik ülserlerinin tedavisi için insan kaynaklı tropikal rekombinant platelet kökenli büyüme faktörü geliştirmiştir. Jel formunda üretilen ajan, tipik olarak cerrahi debridman, basınç rahatlaması ve enfeksiyon kontrolüyle birlikte kullanılmaktadır. Jel, günde bir kez nemli saline örtülerek ve 12 saat yerinde bırakılarak uygulanmaktadır. Daha sonra örtü kaldırılıp rezidüel jel salin ya da su ile temizlendikten sonra, ülser tekrar nemli örtü ile sonraki 24 saat boyunca kapatılır.

Günde bir kez uygulamaya, yara iyileşmesi tamamlanana ya da 20 hafta geçene kadar, tedavi tekrar gözden geçirilerek devam edilmelidir. Randomize kontrollü bir çalışmada platelet kökenli büyüme faktörlerinin diabetik ayak ülserlerinin iyileşmesini plaseboya göre belirgin oranda artırdığı saptanmıştır. Bununla birlikte kronik diabetik ayak ülserlerinin tedavi edildiği ve debridmanın daha az uygulandığı bir merkezde yara iyileşmesi oranlarının daha az olduğu saptanmıştır. Bu da yara debridmanının vital rolünü göstermektedir.

Çok merkezli geniş çalışmada, insan cildi ekivalanı, kronik venöz ülserlerin tedavisinde faydalı olduğu saptandı. Tam yara kapanması, cilt grefti kullanılan hastalarda standart kompresyon tedavisi alanlara göre daha sık ve daha hızlıdır. Bu etki yalnızca 6 aydan daha fazla süreli ülserler için istatistiksel olarak anlamlıydı. Bununla birlikte biyolojik deri greftleri geniş, kronik venöz ülserlerde yararlı olabilir.

Önlemek için neler yapılmalıdır?

Özellikle ayak bileği etrafındaki travmalara dikkat edilmeli,

Sigara içimi bırakılmalı,

Ayaklar her gün su toplamış kabarcıklar, kaşıntı ve kızarık bölgeler açısından gözlenmeli.

Ayaklar her gün ılık suyla yıkanmalı. Ayak ve özellikle parmak araları dikkatlice kurulanmalı,

Banyodan önce su sıcaklığı test edilmeli. Ilık fakat çok sıcak olmamalı,

Parmak araları dışındaki kuru bölgelere petrolyum jel konulmalı,

Asla yalınayak yürünmemeli,

Ayağa tam uyan ayakkabılar giyinmeli,

Ayakkabı içinde aşınmış bölge, çıkıntı ve taş olmadığından emin olunmalı,

Yeni ayakkabıları başlangıçta günde 1 ya da 2 saatten fazla giymemeli ve ayakkabı çıkarıldığında ayaktaki kırmızı noktalar açısından incelenmeli,

Deride çatlak ya da kabarcık oluştuğunda doktoru bilgilendirmeli,

Nasırlar kaldırılmalı ve ayağa kuvvetli kimyasallar uygulanmamalı,

Ayak tırnakları düz kesilmeli,

Düzenli olarak doktor kontrolüne gidilmeli,

Hasta, yara iyileştikten sonra travmaların önlenmesi, bölgenin nemlendiricilerle kayganlaştırılması ve ödemin bacak elevasyonu ya da elastik destekle tedavi edilmesi hususunda bilgilendirilmelidir.

HEPİNİZE SAĞLIKLI YAŞAM DİLERİZ.

KAYNAK:www.female.com.tr