|
LOGO
|
X HASTANESİ
|
DOKÜMAN NO/BASKI NO | XHF/ ? |
| YAYIN TARİHİ | 01.01.2008 | ||
|
HATA BİLDİRİM FORMU
|
REVİZYON NO/TARİH | ||
|
Sayfa / 1
|
|||
|
HATA BİLDİRİM FORMU
|
||||||
|
HASTA BİLGİLERİ
|
HASTANIN KLİNİK BİLGİLERİ
|
|||||
| ADI SOYADI: | PROTOKOL NO: | |||||
| DOĞUM TARİHİ: | KLİNİK ADI: | |||||
| BABA ADI: | DOKTOR ADI: | |||||
|
HATANIN TÜRÜ
|
HATA İLE İLGİLİ
TARİH VE ZAMAN BİLGİLERİ
|
|||||
|
||||||
|
Hatanın Meydana Geldiği
|
||||||
|
Tarih:
|
||||||
|
Saat:
|
||||||
|
Hatanın Bildirildiği
|
||||||
|
Tarih:
|
||||||
|
Saat:
|
||||||
|
HASTANIN AÇIKLAMASI:
|
||||||
|
HATA İLE İLGİLİ YAPILAN İŞLEMİN AÇIKLAMASI:
|
||||||
|
BİLDİRİM YAPAN
|
BİLDİRİMİ KABUL EDEN
|
|||||
|
Adı soyadı
|
İmza
|
Adı soyadı
|
İmza
|
|||
|
|
|
|
||||
***Bu form iki nüsha olarak düzenlenecektir, bir nüsha hata oluşan birim sorumlusunda, diğeri Hasta Güvenliği ve Programından sorumlu ekibe iletilecektir
Benzer Yazılar:
Sağlık bildirim formu (video)
Kirli, Kesici, Delici Alet Yaralanmaları ve Materyal Sıçramaları Bildirim Formu
Etkililik ve Yan Etki Geri Bildirim Formu
Hasta anamnez formu örneği
Psikolog anamnez formu örneği
NORMAL DOĞUM EPİKRİZ FORMU ÖRNEĞİ
İşe giriş periyodik muayene formu örneği
Cerrahi Sterilite İşlemi için İstek ve Rıza Formu – Onam Formu
Estetikte yapılan 5 hata
Hasta Dosyası İçeriği Kontrol Formu
