Cerrahi Dallarında Gelişmeler
Anestezi, asepsi ve antisepsinin verdiği rahatlık ve emniyet üzerine cerrahi fizyopatolojinin bir an-tite olarak meydana çıkarılması, sıvı-elektrolit rep-lasmanlarmın öğrenilmesi, şok fenomenininin tanınması ve önlemlerinin belirlenmesi, kan trans-füzyonu olanaklarının sağlanması cerrahinin hızla gelişmesini sağladı. İmmunosüpressif ajanların geliştirilmesi organ transplantasyonlarını yapılabilir hale getirdi.
Cerrahinin ilk problemi kanamaların durdurulması olmuştur. Harpte, üst üste yapılan ampütas-yonlarda yara bölgesine kızgın yağ dökülerek he-mostaz yapılıyordu. Modern cerrahinin kurucularından ünlü Ambroise Pare (1510-1590) harp sahasında ameliyat yaparken, kızgın yağ tükendiği için son ampütasyonlarmda büyük damarı bağlayıp yarayı sıkı bandaj ile kapamıştır. Ertesi gün merak ve kaygı ile gittiği hasta koğuşunda damarı bağlanmış olan hastaların sakin bir şekilde uyuduğunu, sıcak yağ ile hemostaz yapılanların ağrı ile kıvrandıklarını hayretle izlemiştir. Üstelik, ikinci gruptaki askerler çok daha geç iyileşmişlerdir. Böylece kanamanın kontrol altına alınabilmesi için damarların bağlanması Ambroise Pare’ye borçluyuz.
Bu tarihsel gelişme içinde sonra ne oldu? Bir kısmı çıkarılan organların dikilmesi, ağızlaştırılma-sı (anastomoz) problemleri ortaya çıktı. 19. asrın ikinci yarısında Pariste Lembert, köpeklerin iç organlarında yara iyileşmesi şartlarını ve evrelerini araştırdı. İyileşmenin organın seroza yüzünde olduğu meydana çıktı. Barsakların seroza yüzleri karşı karşıya getirelecek şekilde, yani yüzeyleri içe dönük olarak, dikilmesi durumunda daha ilk saatlerden itibaren anastomoz yüzeyi fibrin ile örtülüyor ve iyileşme işlevi başlıyordu. Hatta, yalnız seroza tabakalarının karşılaştırılıp dikilmesi bile yeterli oluyordu. Karın cerrahisinin öncüsü olan bu dikişler bulunmasaydı cerrahide gelişmeler çok ileri tarihlerde gerçekleşecekti. Ancak günümüzde, yeterli hemostaz sağlayabilmek amacıyla birkaç kat dikiş konmaktadır. Daha gelişmiş olarak halen kullanılan dikiş zımbaları da bu prensipler dikkate alınarak hazırlanmıştır.
Karın Cerrahisi
VVolffler 1881’de ilk defa mide ile jejunum’u ağızlaştırdı (Gastroenterostomi). Mide kanseri nedeniyle yaptığı bu ameliyatı kendi çizdiği resimlerle neşretti (Şekil 1/8). Şüphesiz bu başarı Lem-bert’in çalışmaları sayesinde gerçekleşmiştir. Önceliğini VVölffler’in yaptığı mide ameliyatları bütün dünyada ünlü cerrah T. Billroth’un adı ile anılır. Zira Bilroth aynı yıl kanserli midenin yarısını çıkartmış “mide rezeksiyonu” ameliyatları asrın karın cerrahisinin ana temasını oluşturmuştur. Bu ünlü cerrah 64 yaşında öldüğü zaman eşine geçinecek kadar miras bırakmamıştır. İmparator Franz Joseph nafaka bağlattı. Bu durum, bilim adamları için günümüze kadar geçerliliğini korumuştur.
Avrüpada bu gelişmeler olurken Boston’da Re-ginald Hebert Fitz bir yıl içinde “Peritiflit” tanısı ile ölen 250 hastanın otopsilerini inceledi. Peritiflit, çe-kum etrafının yanışı olarak biliniyordu. Fitz, bu çalışmaları ile asıl enfeksiyon odağının appendiks olduğunu saptadı (1889). Önce VVilliam ve Mayo kardeşler bu abseyi drene ettiler; apandiksi ilk çıkartan Mc Burney oldu. Günümüzde Mc Burney apandisitte özel ağrılı noktası ile ve apansisektomi en-sizyonu ile anılır. Uzun tartışmalardan sonra “Apandisit” Amerikada kesin bir hastalık antitesi olarak tanımlandı. Avrüpada cerrahlar, anestezinin gelişmesi ile ortaya çıkan Amerikan ekolünün üstünlüğünden rahatsız ve tedirgin idiler. Apandisit tanısını kabul etmekte direndiler. Bu durum, 60 sene iktidarda kalan kraliçe Victoria’dan sonra, 1902 yılında 7. Edward’m taç giyme törenine kadar sürdü. 26 Haziran 1902’de yapılacak görkemli törene bütün dünya ülkeleri hazırlanırken 14 Haziran’da Edward hastalandı, kaçmılamaz olarak “Peritiflit” tanısı kondu ve sarayında ameliyat edildi. Ameliyattan sonra olayın “Apandisit” olduğu kanıtlandı. Taç giyme töreni 4 Ağustos’ta yapıldı. Bu olaydan sonra Avrupalı hekimler cerrahi öğrenmek için Amerikaya gitmeye başlamışlardır.
Beyin Cerrahisi
Nöroşirurjinin başlaması ve gelişmesi çok daha zor ve yavaş olmuştur. Damarların beyin dokusu ile iç içe olması, beyinin kemikle kaplı dar bir boşluk içine yerleşmiş olması ve yüksek mortalite riski beyin cerrahisinin gelişmesini çok zorluyordu.
Harvey Cushing birgün gittiği sirkte dünyanın en çirkin kadını olarak teşhir edilen ve görmesi çok azalmış bir kişi gördü. Yaşadığı sirk vagonunda gençliğinde çektirdiği resimleri incelediğinde vaktiyle güzel bir kadın olduğunu, zaman zaman çok şiddetli baş ağrıları krizi geçirdiğini öğrendi; hipo-fiz tümörü tanısı koydu.
Bu tanı Cushing’i kafatası içinde ameliyat yapma olanakları aramaya yönlendirdi. Kanamayı durdurmak için, aynen antik çağlarda olduğu gibi, ısı kullanmayı düşündü. Kızgın demir veya yağ kullanma olanağı yoktu; yerine “termokoter”i buldu. Sonradan geliştirilen elektrokoter veya laser ile koterizasyon cerrahinin bütün branşlarında başarı ile kullanıldı; dönüm noktası oldu.
Ülkemizde nöroşirurjinin öncülüğünü Dr. Hami Dilek, Prof. Dr. Feyyaz Berkay ve Prof. Dr. Bülent Tarcan yaptılar.
Plevra boşluğu açıldığında, o boşlukta olan negatif basınç ortadan kalkıyor, akciğer kollabe oluyor ve hasta solunum-dolaşım yetmezliğinden ölüyordu. Sauerbruch köpekleri negatif basınç odasında ameliyat etmeyi denedi. Aynı işlem Münih’te insanlara da uygulandı.
Bu konuda radikal çözüm yine anestezistlerden geldi. Anestezi yapılan hastanın trakea’sına bir tüb yerleştirdiler. Bu tüb yolundan, kapalı bir sistemde anestezik madde ile karıştırılmış oksijeni bir balonun sıkılması yardımı ile (pozitif basınçlı solunum) hastada solunumu ve anesteziyi sağladılar. Kurar gibi etkili kas gevşeticiler burada çok işe yaradı. Kontrollü solunum yöntemi ilk defa 1940’da Gu-edel ve M. Nosworthy tartından Londra St. Tho-mas hastanesinde uygulandı ve yayınlandı. Hastayı negatif basınç odasına koymak yerine geçen bu pratik çözümden sonra akciğer, özofagus ve kalp ameliyatları karın ameliyatları kadar kolaylıkla yapılır oldu.
Ülkemizde toraks cerrahisinin öncülüğünü Prof. Dr. Siyami Ersek yapmıştır. Heybeliada ve Uludağ Sanatoryumlarmdaki çalışmalarından sonra 1962’de bugün Kadıköyde adını taşıyan merkezi kurdu ve akciğerden sonra kalp cerrahisini de yerleştirdi. Prof. Nihat Dorken Cerrahpaşa I. Cerrahi kliniğinde onu izledi ve Prof. Dr. Süleyman Dirva-na (Çapa’da) transtorakal özofagus cerrahisinin öncüsü oldu.
Asrımızın ortalarında fleksibl endoskopların bulunması, bütün vücut boşluklarına kolayca varı-labilmesini sağladı (Forestier 1952). B. Hirscho-witz’in fiberoptik endoskopu bulması, mikro enstrümanların ilavesi ve elektrokoter ile hemostaz imkanlarının sağlanması sayesinde (Cushing’i hatırlayın) aletle ameliyat dönemine girildi. 1982’de en-doskoplar ile gerçekleştirilmiş cerrahiye apandi-sektomi sonuçlarını yayınladı. Bu olay cerrahide bir devrim niteliği taşımaktaydı. Bu girişim yöntemi Amerika yolu ile dünyaya yayıldı. Japon yapımcıların aletleri geliştirmelerinin sağladığı katkılar ile ve videonun eklenmesiyle video-endoskopi oluştu. Günümüzde cerrahın eli hastaya değmeden birçok ameliyat yapılabilmektedir. Klasik cerrahi yöntemlerini giderek esir eden bir alternatif, bir patlama oluverdi.
Memleketimizde, Fransadaki uygulamalardan dört yıl sonra, ilk defa sosyal sigortalar hastanesinde Prof. Dr. Ergun Yöney tarafından endoskopik kolesistektomi yapıldı. Aynı yıl İstanbul Tıp Fakültesinde (Çapa) Prof. Dr. Cavit Avcı tarafından bu konuda eğitim veren bir ünite kuruldu.
Transplantasyon Cerrahisi
Diş, kemik, kan tendon gibi ototransplantasyon-lar gözününe alınmazsa ilk gerçek organ transplantasyon denemeleri böbreklerde olmuştur. Organın çift oluşu (aileden donör bulma olanağı) ve cerrahi tekniğin kolaylığı gelişmeleri sağlamıştır. 1950’li yıllarda 9 alıcıya ölüden böbrek transplantasyonu yapıldı. Başarısızlıkla sonuçlandı; zira, immüno-supresyon ilaçları yoktu. Önce, J. E Murray ve ekibi tek yumurta ikizlerinde başarılı böbrek transplantasyonları gerçekleştirdiler. Böylece transplantasyon dönemi açılmış oldu. Kırk yıl süren çalışmaları nedeniyle Murray’a 1990 da Nobel ödülü verildi. Starzl, Murray’m çalışmalarına dayanarak böbrek transplantasyonlarını yaygmlaştırdı (1963) ve onu karaciğer transplantasyonları izledi (1967).
İlk kalp transplantasyonu Güney Afrikada C. Barnard tarafından yapıldı. Esasında, J. D. Hardy 1964 yılında 68 yaşında bir hastaya kalp transplantasyonu gerçekleştirmişti. Transplante edilen kalp bir maymundan alınmıştı (kilise ve kamuoyu o tarihlerde insan kalbinin naklini önlüyordu). Transplantasyon başarılı oldu, ama hasta 18 saat sonra kaybedildi. Maymunun kalbi yetmemişti. Shinto inancı, ölen kişilerin organlarının tam olarak gömülmesini emrettiğinden, Japonyada transplantasyon cerrahisi yapılamıyor.
Bertolucci’nin “Son imparator” filminde, hadım edilmiş olan saray hizmetlilerinin iki elinde göğüslerine bastırdıkları kavanozu taşıyarak sarayı ter-kettiklerini görürüz. Bu kavanoz içinde hadım edilmiş organlarını, öldüklerinde beraber gömülmek üzere yanlarında götürmektedirler. Aynı şekilde, eski Mısır’da mumyaların iç organları özel kavanozlar içinde korunup mumya ile beraber ölüm odasında saklanır (Kahire ve Londra müzelerinden).
Oysa, dünyanın birçok yerinde birden fazla organ transplante edilmiş kişiler dolaşmaktadır. Günümüzde sorun, artık verici bulmaya, ya da yapay organlar araştırmaya dönüşmüştür. Bizde transplantasyonlar konusunda Ankarada Prof. Dr. Habe-ral ve İstanbulda Prof. Dr. Eldegez ekipleri öncülük etmektedirler.