BAŞ AĞRISI VE MİGREN

BAŞ AĞRISI

• Primer(İdiyopatik) baş ağrısı:Öykü, anamnez, fizik ve nörolojik muayene veya gerektiğinde ileri tetkikler ile altta yatan yapısal bir nedenin veya sistemik bir hastalığın veya geçirilmiş kafa travması ile ilişkili ağrının dışlanabildiği baş ağrılarıdır.
• Sekonder baş ağrısı:Baş ağrısının altta yatan başka bir hastalığa bağlı olarak geliştiği durumlardır.

BAŞ AĞRISI TİPLERİ

1-Migren
•2-Gerilim tipi BA
•3-Küme BA ve diğer trigeminal otonom BA’ları
•4- Diğer birincil BA’ları
•5-Baş ve/veya boyun travmasına bağlanan BA
•6-Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlanan BA
•7-Damarsal olmayan kafa içi bozukluklara bağlı BA
•8-Madde kullanımı ve bırakılması ile ilişkili BA
•9-Enfeksiyona bağlı BA
•10-Homeostaz bozukluğuna bağlı BA
•11-Kafatası,boyun, gözler, kulaklar,burun, sinüsler, dişler,ağız veya diğer yüz ve kafa yapılarına bağlanan BA veya yüz ağrısı
•12-Psikiyatrik hastalıklara bağlanan BA
•13-Kraniyal nevraljiler ve yüz ağrılarının santral nedenleri

Sekonder BA Telkin Eden Özellikler
•“İlk veya en kötü” baş ağrısı
•Yeni veya farklı baş ağrısı
•Sıklığı veya şiddeti progressif olarak artan baş ağrısı
•Yeni başlayan baş ağrısı:
•a)Kanserli olduğu bilinen hastalarda
•b)50 yaş üzeri hastalarda
•c)Kafa travmasını takiben
•Egzersizle birlikte ortaya çıkan baş ağrıları
•Belirli bir paterne uymayan baş ağrısı

Kranial Görüntülemeye Gerek Duyulan Nedenler
•Sıklık veya şiddeti artan subakut BA
•Progressif veya yeni başlayan günlük BA
•Papilödem, kognitif bozukluk veya kişilik değişikliğinin eşlik ettiği BA
•Tedaviye yanıtsız BA
•50 yaş üzerinde yeni başlayan baş ağrısı
•Başa ait ağrı lifleri 5,9 ve 10 uncu kranial sinirler ve servikal 1,2 ve 3. sinirlerle taşınır.
•Kafadaki ağrıya duyarlı oluşumlar intrakranial ve ekstrakranial olmak üzere ikiye ayrılır:

1-İntrakranial yapılar
•a)Ağrıya duyarlı olanlar:Anterior fossa durası, tentoryum senrebelli, duradaki arterler, büyük venöz sinüsler, bunlara dökülen büyük venler, büyük arterlerin(özellikle Willis Poligonuna ait) proksimal kısmı, 5,9,10. Kranial sinirler ve 1.2.3. Servikal sinirler.
•b)Ağrıya duyarlı olmayanlar:Beyin parankimi, serebral ve serebellar hemisferlerin konveksitesini örten dura, orta fossa durası, falks serebri, piamater ve araknoidin büyük kısmı, ventriküllerin ependim örtüsü, koroid pleksus.

2-Ekstrakranial yapılar:Deri, skalp ve yüz arterleri, baş-boyun ve yüz kasları, kas fasiyası, dişler, nazal septum, paranazal sinüslerin mukozası, orta ve iç kulak ile orbita yapıları.
•Kafa kemikleri ağrıya duyarsızdır.
•Kafada supratentoriyal oluşumlarla ilgili ağrılar trigeminal sinir ile taşınır ve frontal temporal ve anterior parietal alanlarda hissedilir.
•Kafada infratentorial oluşumlarla ilgili ağrılar 9,10. kranial sinirler ve 1,2,3. servikal sinirlerle taşınır ve postauriküler, oksipital ve üst boyun bölgelerinde hissedilir.

Primer Baş Ağrıları
•Migren
•Gerilim tipi BA
•Küme BA ve kronik paroksismal hemikrania
•Diğer birincil BA’ları(öksürük BA, dondurma BA, fiziksel egzersiz BA, seksüel BA)

-Migren

•Gerilim tipi BA
•Küme BA ve kronik paroksismal hemikrania
•Diğer birincil BA’ları(öksürük BA, dondurma BA, fiziksel egzersiz BA, seksüel BA)

Migren
•Paroksismal olarak gelen, sıklıkla tek taraflı ve zonklayıcı özellikte, nörojenik ve otonomik bozuklukların eşlik ettiği BA’dır.
•Görülme sıklığı %5-20 arasında değişir.
•Kadın/erkek oranı 3/2’dir.
•En sık başlangıç yaşı 10-20 yaş arasıdır.
•Aile öyküsü %45-80 oranında pozitiftir.

Migren Tipleri
•Aurasız migren
•Auralı migren
•Migrenin eşlik ya da öncülük ettiği çocukluk çağı periyodik sendromları (döngüsel kusmalar,abdominal migren,BPV)
•Retinal migren
•Migren komplikasyonları (kronik migren,migren statusu,migrenöz infarkt, infarktsız ısrarlı aura,migrenin tetiklediği nöbet)
•Olası migren (olası auralı m.,olası aurasız m., kronik m.)

Aura
•Çoğunlukla BA’dan hemen önce ortaya çıkan ve fokal serebral ve/veya beyin sapı disfonksiyonu gösteren reverzibl belirtilere aura denir.
•En sık görülen aura vizüel auradır, ikinci sıklıkta somatosensoriyel aura görülür.

Auralı migren alt grupları
•Migren baş ağrılı özgün aura
•Migrenöz olmayan BA ile birlikte olan özgün aura
•Baş ağrısız özgün aura
•Ailesel hemiplejik migren
•Sporadik hemiplejik migren
•Baziler tip migren

Aurasız migren
•%80-85 oranında görülür.
•Prodromal belirtiler olmasına rağmen aura belirtileri yoktur.
•Aurasız migren tanısı için IHS’nin koyduğu tanı kriterleri şunlardır:1)Tedavisiz 4-72 saat süren 5 ya da daha fazla BA atağı geçirmiş olmalı 2)BA şu dört özellikten en az ikisini taşımalı:tek taraflı,zonklayıcı, orta şiddette veya şiddetli,egzersizle artan. 3)Bulantı veya fotofobi-fonofobi ikilisinden en az biri eşlik etmeli. 4)Anamnez,NM ve lab. başka bozukluk düşündürmemeli.

Migren Patogenezi
•Vasküler teori
•Nörojenik teori
•Birleşik teori
•Vasküler teori:Tek başına patogenezi açıklamak için yeterli değildir.Bu teoriye göre aura döneminde intrakraniyal arterlerde vazokonstriksiyon, zonklayıcı BA döneminde ise intra ve ekstrakraniyal arterlerde vazodilatasyon olmaktadır.
•Nörojenik teori: Aura döneminde mezansefalondaki dorsal raphe nükleusu(serotoninerjik) ve ponstaki locus ceruleus’dan (noradrenerjik) başlayan deşarjlar oksipital kortekste eksitasyon ve buradaki mikrosirkülasyonda vazokonstriksiyona neden olur. Beyin sapındaki bu iki nükleus “migren jeneratörleri” adı ile anılır.
•Birleşik teori:Vasküler ve nörojenik teori trigeminovasküler sistem aktivasyonunun da yer aldığı bir teoride birleştirilmiştir. Migren jeneratörleri kortekste oligemi ve yayılan depresyona yol açarak migren aurasını oluşturur. Bu nükleuslar ile intrakraniyal ve meningeal sirkülasyondaki arterler arasında bağlantı olması nedeniyle arteriyel dilatasyon oluşur, perivasküler trigeminal sinir uçlarının uyarılması ile dolaşıma zonklayıcı ağrı duyumu ve nörojenik inflamasyona yol açan maddeler salgılanır:substans-P, kalsitonin geniyle ilişkili peptit(CGRP) ve vazoaktif intestinal peptit(VIP).

Migrende İlaç Tedavisi
•Atak tedavisi
•Koruyucu (profilaktik ) tedavi

Profilaktik Tedavi
•Antidepresanlar(amitriptilin)
•Beta blokerler(propranolol)
•Nonsteroid antienflamatuvarlar(naproksen sodyum, asetilsalisilik asit)
•Kalsiyum kanal blokerleri(flunarizin, verapamil)
•Serotonin antagonistleri(pizotifen, siproheptadin,metiserjid)
•Antiepileptikler (valproat)

Atak Tedavisi
•Nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar
•5-HT reseptörlerine etkili (vazokonstriktör) ilaçlar: a-ergot bileşikleri b-triptanlar (sumatriptan,zolmitriptan,eletriptan)
•Ergot türevleri ve triptan grubu ilaçlar vazokonstriktördür.
•Bunlar kalp-damar hastalığı,periferik damar hastalığı, beyin-damar hastalığı olanlarda,gebelikte,böbrek ve karaciğer hastalığında ve hipertansiyonda kullanılmamalıdır.

Küme Baş Ağrısı
•Migrenin tersine erkeklerde daha sıktır.
•Tek taraflı,orbital,supraorbital ve temporal bölgelerde lokalize, ani başlayıp ani biten ağrı, beraberinde o taraf gözde hiperemi, lakrimasyon, nazal konjesyon, alın ve yüzde terleme şeklinde otonom bulgular vardır.
•Ataklar arası dönemler aylar-yıllar sürebilir.
•Ataklar bir kez başladığında her gün ya da birkaç gün değişen aralıklarla ortalama 1 ay sürer.
Küme BA’da Tedavi:
•Atak tedavisi:*10-15 dk. 7-10L/dk %100 oksijen solutulması *ergot preparatları veya triptanlar
•Profilaksi: Steroidler,gabapentin,Ca kanal blokerleri,beta blokerler.

Gerilim tipi BA
•Epizodik ve kronik olmak üzere ikiye ayrılır.
•Epizodik tipte ağrılı gün sayısı ayda 15’den az, kronik tipte 15’den fazladır.
•Ağrı genellikle künt, sıkışma hissi ve ağırlık hissi şeklinde tanımlanır.
•Çoğunlukla iki taraflıdır, oksipital,bitemporal lokalizasyonda boyun ve sırta yayılabilir.
•Bulantı veya kusma yoktur,fotofobi ve fonofobiden sadece biri vardır
•Fizypatolojisinde anormal kas kasılması değil trigeminal nucleus caudalisdeki nöronların aşırı duyarlılaşması sorumlu tutulur.
Gerilim tipi BA’da tedavi
•Epizodik tipte nonsteroid analjezik antienflamatuvarlar, kronik tipte antidepresanlar(amitriptilin,SSRI’lar) kullanılır.