Akut pankreatit

Pankreatit, pankreasın inflamasyonu olup hafif ödemden hemorajik nekroza kadar farklı patolojik ve klinik tablolar ile seyredebileceği gibi, fibrozis ve kalıcı ekzo ve endokrin fonksiyon bozukluğu ile de sonlanabilir. Temel olarak akut ve kronik olmak üzere iki grupta incelenir.

Akut pankreatitte primer nedenin tedavisi ile morfolojik değişiklikler normale dönerken kronik pankreatitte tekrarlayan ataklar ve inflamasyonla kalıcı ve ilerleyici doku hasarı oluşmaktadır. Akut pankreatit tekrarlayan ataklara rağmen kronik pankreatite dönüşme eğiliminde değildir. Rekürren akut veya rekürren (relapsing) kronik pankreatit terimlerinin sınıflama amacı ile kullanımı anlamsızdır, sadece klinik tabloyu ifade ederler.

Akut pankreatit:
√ Etyoloji:
• Safra taşları, bilier sistem hastalıkları
• Alkol
• Ilaçlar: Thiazid diüretikler, furosemid, azathiprine, 6-merkaptopürin, sülfonamidler, steroidler, östrojenler
• Travma: Künt, delici, operatif, girişimsel
• Hiperkalsemi: Hiperparatiroidi
• Malnütrisyon: Protein-kalori
• Hiperlipidemi
• Duktal obstrüksiyon: Pankreas divisum, striktür, tümörler, penetre duodenal ülser.
• Duodenal obstrüksiyon: Afferent ans sendromu
• Infeksiyonlar: Kabakulak, Coxackie, Mycoplazma pneumoniae, ascaris, clonorchis.
• Iskemi
• Herediter
• Akrep zehiri
• Idiopatik

Tüm pankreatitlerin % 75-80i bilier ve alkolik pankreatittir. Akut pankreatitin Türkiyede ve Amerikada en sık nedeni safra taşlarına bağlı pankreatittir (Tüm pankreatitlerin %40-50si, akutların %90ı).

√ Patogenez:
Temelde pankreasın kendi enzimleri ile enzimatik sindiriminin akut tabloya yol açtığı kabul edilir.

√ Teoriler:
• Obstrüksiyon-sekresyon
• Ortak kanal teorisi
• Duodenal reflü
• Artmış pankreatik duktal permeabilite
• Enzim otoaktivasyonu
• Etanol: Direk toksik etki ve presipite protein tıkaçlar

√ Tanı:
Akut pankreatit tanısı klinik bulgularla konulur. Kesin tanıyı verecek tek bir biyokimyasal parametre yoktur.

√ Klinik bulgular:
Pankreatitin şiddeti ile orantılıdır. En sık rastlanan bulgu epigastrik ağrıdır. Ağrı şiddetli ve süreklidir, sıklıkla sırta vurur ve kuşak şeklinde olabilir. Sıklıkla ağır bir yemeği veya alkol alımını takiben ortaya çıkar, bulantı ve sürekli kusma eşlik eder. Kronik zeminde akut atak da aynı bulgularla gelir.

• Ateş: Hafif yükselir. >380 C ise enfektif komplikasyonlar düşünülür.
• Dehidratasyon bulguları ve hipotansiyon.
• Taşikardi: MI da tabloya eklenebilir.
• Sarılık: %20-25 vakada eşlik eder.
• Akut karın: Özellikle epigastriumda belirgindir, yaygın olabilir. Genelde kitle palpe edilmez. Eğer kitle varsa flegmon, psödokist veya absedir.
• Distansiyon: Barsak sesleri azalmıştır veya hiç alınamaz.
• Grey Turner belirtisi: Retroperitoneal kanamaya ve diseksiyona bağlı flank bölgesinde ekimoz.
• Cullen belirtisi: Retroperitoneal kanamaya bağlı periumbilikal bölgede ekimoz.

♥ Laboratuar:
• Lökositoz: >12000 olması süppüratif komplikasyonları ve ciddi nekrozu düşündürür.
• Hemokonsantrasyona bağlı Hct yüksek bulunabilir.
• Serum amilaz düzeyi: Tek başına bir anlam ifade etmez. Pankreatitlerde genelde yükselir. >1000 IÜ olması bilier pankreatit lehinedir. Pankreatik amilaz bakılması daha spesifiktir. Idrar amilaz klerensinin >5000 IÜ/24 saat olması veya Amilaz/Kreatinin klerens oranının >5 olması pankreatit tanısı koymada daha güvenilirdir. Fakat bunlar da kesin tanı vermez.
• Pankreatik Lipaz, Tripsin ve Elastaz düzeyleri yüksek bulunabilir.
• Bilirubin: Genelde normaldir. Bilier pankreatitlerde ve pankreas başında ödeme bağlı olarak yüksek bulunabilir, çoğunlukla 2 mg/dlyi aşmaz.

♥ Radyoloji:
√ Direk grafiler:
• PAAC Grafisi : Plevral effüzyon, özellikle solda
• Direk karın grafisi : Pankreatik bölgede kalsifikasyonlar
• Safra kesesi ve yollarında radyoopak taşlar
• Karnın genellikle sol tarafında olan, lokal ileusa ikincil sentinel loop
• Psoas gölgesinin silinmiş olması (retroperitoneal pankreatik nekroz)
• Transvers kolonun inflame pankreasa komşu bölgesinde spazm kolon gazında kesintiye yol açabilir (cut-off bulgusu).
• Pankreasa komşu bölgede duodenal ve jejunal ileusa bağlı ters 3 bulgusu.
√ USG:
Pankreatitli her hastaya yapılması gereklidir. Öncelikle bilier pankreatit tanısı koymada yardımcıdır, safra taşlarını ve safra yollarında dilatasyonu gösterir. Ayrıca ödemli pankreası, peripankreatik sıvı kolleksiyonu ve asiti, psödokistleri, Wirsungda dilatasyonu gösterebilir. Pankreatik kolleksiyonlardan örnek alınabilir.

√ BT:
Akut pankreatit tanısı konup 2-3 günde düzelmeyen bütün hastalara mutlaka çekilmelidir. Tomografide pankreas normal, ödemli olabilir, flegmon, peripankreatik sıvı kolleksiyonu, nekroz, abse ve inflamasyonun yayılımı görüntülenebilir. Kontrastlı yapılırsa pankreasın perfüzyon ve nekrozunu daha iyi belirler. Anatomik olarak en güvenilir görüntüleme yöntemidir.

√ Baryumlu grafiler:
Akut pankreatitte yeri yoktur. Duodenografide ödemli pankreasa bağlı C-loopun genişlediği ve mukozal katlantıların düzleşmesi görüntülenebilir.

√ ERCP:
Akut pankreatitli hastalara düşük morbidite ve mortalite ile erken dönemde uygulanabilir. Bilier pankreatit tedavisinde önemlidir.

√ PROGNOZ:
Nekrotizan pankreatitte serum beta 2 – mikroglobulin düşer (tripsin bağlar). CRP seviyesi nekrotizan pankreatitte ödematöz pankreatite göre daha fazla yükselir. Ayrıca Ranson, Imrie ve McMahon kriterleri vardır. McMahon kriteri aspire edilen peritoneal sıvının ksantokromi derecesinin standart bir renk ile karşılaştırılmasına dayanır.

♥ En güvenilir ve günümüzde en yaygın şekilde kabul göreni ise Ranson kriterleridir:
Ilk Başvuruda 48 saat sonra
55 yaş üzeri Hematokritte %10dan fazla azalma
BK > 16000/mm3 BUNde 5 mg/dlden fazla artış
Glukoz > 200 mg/dl Ca 350 IÜ/Lt PaO2 250 IÜ/dl Baz defisiti > 4 mEq/Lt
Hesaplanan sıvı sek. > 6000 ml

♥ TEDAVI:
√ Medikal Tedavi:
• IV sıvı
• Antibiyotikler
• Analjezi
• Pankreatik ekzokrin salgı inhibisyonu
Direk: Hormonal : Somatostatin; Nonhormonal : antikolinerjik
Indirek: N/G dekompresyon, gastrik asit inhibisyonu
• Otodijestif enzimlerin inhibisyonu: Aprotinin
• PaO2 ve akciğer fonksiyonlarının monitörizasyonu.

√ Girişimler:
• Peritoneal lavaj
• ERCP

√ Cerrahi Tedavi:
Endikasyonlar:
• Ayırıcı tanı
o Bilier pankreatit (Safra taşı obs. açmak için veya küçük taşlar nedeniyle kolesistektomi. Önce hastanın stabilize edilmesi gerekir.)
• Medikal tedaviye cevapsızlık
• Komplikasyonların gelişmesi:
o Abse : Drenaj – irrigasyon
o Hemorajik pankreatit
o Nekroz
o Intraabdominal kanama

Cerrahi tedavide hastalığın seyrine ve tanıya göre kolesistektomi, koledok eksplorasyonu, irrigasyon, abse drenajı, nekrozektomi, rezeksiyon ve sık relaparotomiler yapılır.

√ Komplikasyonlar:
1. Sistemik komplikasyonlar:
ARDS ve solunum yetmezliği, böbrek yetmezliği, myokard depresyonu.

2. Lokal komplikasyonlar:
• Pankreatik nekroz: Nekroze dokular enfekte olabilir, genelde mikst flora hakim (E.coli, Bacteroides). Pankreasın % 50den fazla nekrozunda veya enfekte olduğunda cerrahi planlanır.

• Pankreatik abse

• Psödokist:
Alkolik tipte daha sık görülür. Akut dönemde psödokist geliştiği tespit edilirse 6 hafta kadar izlemek gerekir. Bu süre içersinde kist küçülebilir veya cerrahi girişim için duvarı yeterince olgunlaşır.

• Pankreatik asit :
Pankreas salgısının psödokist gibi sınırlanamayarak peritona serbest şekilde akması sonucu gelişir. Drenaj yapılır.